谢邀！其实3月8日就接到了答题的邀请，当时很多经验丰富的同事很快就给出了自己的理解，偶再多重复也没有太多意义，所以偶又跟进一些后续的发展和讨论内容，集多家之言和大家分享，请大家批评指正。
糖化血红蛋白目标放宽了？究竟是7%还是8%更合适？
关注糖尿病研究的糖友可能注意到了，最近关于糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标该严格还是该宽松在业内产生了热烈的讨（zhēng）论（chǎo）。
给不了解什么是糖化血红蛋白（HbA1c）的糖友稍稍解释一句：
糖化血红蛋白是血液中葡萄糖和血红蛋白的结合体，其水平的高低反应了近三个月血糖的平均水平，非糖友糖化一般在4%~6%，血糖失控的糖友糖化可能到10%以上。
中国目前的治疗指南要求，在非特殊情况下，通过三个月以上的治疗，使糖化降到7%以内可以明显降低高血糖并发症的风险。
这次讨论双方的观点是这样的，美国医师协会（ACP）认为：
“以前要求2型非妊娠糖尿病患者的HbA1c达标标准是7%以下，但是达标比较困难，费工费力费钱，而且即便达标了，对于心血管疾病也没有明显帮助，不但更容易发生低血糖，而且要多花医药费。综上大家建议临床医生，应该多为病人综合考虑，不能只盯着糖化血红蛋白达标。大家建议把大多数2型糖尿病患者的HbA1c达标标准放宽到7%~8%。”
美国糖尿病协会（ADA）、内分泌学会、美国临床内分泌医师学会（AACE）、美国糖尿病教育协会（AADE）这四家组织纷纷表示不(bèi)赞(dǎ)同(liǎn)，反击道：
“你们虽然说的看似有道理，还很贴心，但是你们的研究证据还是比较片面，糖化控制在7%以下确实没有使大血管疾病风险获益更多，但是不能忽略对小血管疾病（视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等）的好处呀！大家也有充足的证据证明糖化在7%以下可以降低小血管疾病的风险。所以说还得因人而异，不能一刀切都放宽了。”
上面的内容是笔者为了方便糖友理解“戏说”的，真正的学术讨论是相当严肃和严谨的，对本话题感兴趣的糖友可以继续阅读，了解来龙去脉。2018年3月6日美国医师协会在《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）上发表了名为《通过药物治疗的成年（非孕期）2型糖尿病患者的糖化血红蛋白目标：美国医师协会发布的指南更新声明》（Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians）。
这篇指南通过回顾过去的多项大型研究证据，对糖化血红蛋白控制目标上做了4点更新：临床医生应该为2型糖尿病人制定个性化方案，要综合考虑到药物治疗的积极作用和副作用、患者的个人意愿、综合健康状况、预期寿命和对治疗的经济负担能力；
临床医生应该把大部分2型糖尿病人的糖化血红蛋白控制目标设置到7%~8%；临床医生应该考虑停止对糖化血红蛋白低于6.5%的糖尿病患者的药物强化治疗；临床医生在治疗2型糖尿病患者时应该最小化高血糖症状，并且对于预期寿命少于10年的老年病人，或者住在老年疗养院的患者，或者有其他慢性疾病（如老年痴呆、癌症、终末期肾病、慢性阻塞性肺疾病、充血性心衰）的患者，要避免以HbA1c达标为控糖目标，因为对这类人群来说，严格控糖的伤害大于收益。简而言之，就是2型非妊娠糖友的糖化控制在7%~8%即可，比现有的指南＜7%更宽松了。
这个声明激起了“严格派”ADA的反对，两天之后ADA发表了他们的担忧，主要论点包括：ACP做这篇研究所依据的证据强度较弱，因为跟踪时间较短（5年左右），受访者年龄较大，并且多数已经有了心血管相关疾病，无法看出早强化、早预防的好处；
强化治疗对大血管病变也有好处，英国做的随访10年的UKPDS研究显示，强化治疗能使糖尿病相关死亡风险降低17%、任意死亡风险降低13%、心梗风险降低15%、任意心血管结局风险降低42%，主要心血管事件风险降低57%，这个研究时间更长，更能看出长远好处。
ACP找的研究证据里使用的治疗方案，其实有点过时了，那些年还没有目前正在用的很多安全性更高的新药物，比如SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂，有了新药物，怎么还能用老思维呢？
ADA强调治疗要“因人而异”，在过去的指南里，对于老年糖尿病人一直是使用更加简便和宽松的治疗方案和目标，如果一刀切的放松所有2型患者控糖要求，会让本来有能力控制的更好的人，增加各种高血糖并发症的风险。
就在上一周，“宽松派”ACP又针对ADA的反对进行了反对，这次主要强调了：更严格的强化治疗，会增加低血糖带来的伤害，增加患者的药物负担和经济负担；
关于强化治疗对小血管的好处，其证据并不是观察血管内皮找到“直接证据”，而是通过测量尿蛋白含量有没有减少这种“间接证据”来证明的；
在ACCORD研究中，目标为HbA1c＜6.5%的强化治疗组过早失去了统计意义，因为全因死亡率明显升高，原因包括心血管事件和低血糖；
在ADVANCE研究中，也没有找到统计学证据证明6.4%~7%的糖化目标带来更多的好处，反而增加了不良反应和患者负担
这场争论肯定还会继续发展下去，偶也会继续跟进事态的发展，那么作为一名一线的糖尿病医生，对于这次讨论，偶的思考是：
学术的争论其实是长久存在的，这次因为关系到了大部分糖友的治疗方案，所以格外引人关注，一片祥和的科学是没有发展前途的，只有在多角度思维的博弈中，才能逐渐找到问题的最优解；
严格控糖的低血糖风险是不能忽视的，把安全性更高的新型药物纳入处方，合理使用，更好的教育糖友做好自偶血糖监测，比如通过动态血糖监测技术，可以更加全面甚至实时的把血糖数据传输到医生端，医生就可以更灵活的去纠正、调整和教育，降低低血糖发生率；
对于学术上的不同声音，大家在应用的时候可以各取所长，把握好个性化治疗的思路，病程短的年轻糖友要求严格一点，以降低高血糖并发症为重，老年资深糖友就不要再勉强把血糖降那么低了，一旦发生低血糖对老年人的伤害远远大于年轻人，要以近期的安全性为重；
专科治疗也不能只单一考虑血糖或糖化指标，还需要从营养、运动、药物、并发症、心理健康、经济条件等多维度替糖友思考，从单向命令式治疗转化为医患合作治疗；
不得不承认国外的学术研究和氛围还是领先一步，大家临床型的医生要多关注国内外的前沿发展，并且对糖友们多多解读和科普，避免总是让非法保健品的广告占领了糖友们的资讯视野。
参考链接：1.http://annals.org/aim/fullarticle/2674121/hemoglobin-1c-targets-glycemic-control-pharmacologic-therapy-nonpregnant-adults-type2.http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2018/ada-acp-guidance-response.html3.https://www.endocrinologyadvisor.com/type-2-diabetes/american-college-of-physicians-defends-new-guidance-on-higher-blood-glucose-targets-type-2-diabetes/article/752881/